Kamis, 21 Oktober 2010

CHAPTER 8. PROSEDUR PENYELESAIAN KLAIM

A.Prosedur Klaim

1.Kewajiban Tertanggung
Dalam hal terjadi kerugian yang dapat menimbulkan klaim pada polis, ada beberapa kewajiban (duties) yang harus dilakukan tertanggung. Kewajiban itu ada yang tidak tertulis dalam polis atau yang disebut “implied duties”, dan ada juga kewajiban yang dinyatakan secara tegas atau tertulis dalam polis atau yang disebut “express duties”

a.Implied duties
Menurut hukum, dalam hal terjadi suatu kerugian, tertanggung harus bertindak seolah-olah ia tidak mengasuransikan objek yang mengalami kerugian itu dan ia berkewajiban mengambil langkah-langkah yang pantas untuk memperkecil kerugian tersebut. Jadi, jika polisi atau satuan pemadam kebakaran dilibatkan dalam kerugian tersebut, tertanggung tidak boleh menghalang-halangi kegiatan pihak-pihak tersebut berkenaan dengan kejadian itu. Kewajiban seperti itu, meskipun tidak tertulis dalam polis, harus dilakukan.

b.Express duties

-Setiap kejadian yang kemungkinan dapat menimbulkan klaim pada polis harus segera diberitahukan kepada penanggung dan bahwa keterangan lengkap tentang kerugian itu harus disampaikan kepada penanggung dalam suatu periode tertentu yang ditetapkan dalam polis, misalnya 14 hari atau 30 hari setelah tertanggung mengetahui kejadian tersebut.
-Pemberitahuan sesegera mungkin diperlukan agar investigasi atas kejadian dapat segera dilakukan. Kalau tidak, beberapa bukti tentang kejadian itu kemungkinan tidak bisa diperoleh atau ingatan para saksi kemungkinan tidak penuh lagi.
-Dalam banyak hal, pihak tertanggung memerlukan bantuan staff klaim pihak penanggung atau loss adjusters untuk membantunya dalam mencegah kerugian lebih lanjut dan dalam mempercepat dimulainya perbaikan.
-Setelah mendapat pemberitahuan, penanggung biasanya mengirimkan formulir klaim kepada tertanggung untuk diisi. Formulir ini untuk mendapatkan informasi tentang tertanggung, tempat kerugian, sifat kerugian, waktu terjadinya kerugian, rincian harta benda yang mengalami kerugian berikut nilai-nilainya, dan asuransi atau polis lain yang menutup kepentingan yang sama. Jawaban yang diberikan dicocokkan dengan proposal form.
-Kewajiban-kewajiban lain dari tertanggung yang biasanya juga ditegaskan dalam polis dalam hal terjadi kejadian yang dapat menimbulkan klaim pada polis adalah:
-Tertanggung tidak boleh bertindak curang untuk sengaja mendapatkan suatu keuntungan dari adanya kerugian itu; dan
-Tertanggung, jika diminta, harus mengizinkan penanggung untuk melakukan hak subrogasi dan tertanggung tidak boleh melakukan hal-hal yang dapat merugikan hak subrogasi tersebut.



c.Proof of loss
Dalam hal terjadi suatu kerugian, tertanggung berkewajiban untuk membuktikan:
-bahwa ia (tertanggung) telah mengalami kerugian karena suatu kejadian atau peristiwa yang dijamin dalam polis
-nilai atau jumlah kerugian itu
Tapi jika penanggung berpendapat bahwa kerugian itu disebabkan oleh suatu bahaya yang dikecualikan oleh polis, pihak penanggunglah yang wajib membuktikan hal itu.

2.Hak Tertanggung
Hak tertanggung adalah bahwa setelah ia memenuhi semua kewajibannya, ia berhak untuk mendapatkan penyelesaian ganti rugi berdasarkan syarat-syarat polis. Penyelesaian ganti rugi tersebut tidak boleh ditahan oleh penanggung hanya dengan alasan masih menunggu recovery dari hasil penggunaan hak subrogasi atau hak kontribusi.

3.Kewajiban Penanggung
Setelah tertanggung memenuhi kewajiban-kewajibannya berkenaan dengan kerugian tersebut, penanggung berkewajiban untuk memenuhi hak tertanggung seperti di atas.

4.Hak Penanggung
Setelah mendapat pemberitahuan tentang suatu kejadian kerugian, penanggung berhak untuk bersama-sama dengan pihak tertanggung mengamankan pokok pertanggungan yang mengalami kerugian itu. Hak ini biasanya dilakukan oleh penanggung dengan menggunakan jasa loss adjusters.

Dalam polis-polis tertentu, penanggung diberi hak untuk memasuki lokasi kejadian dan mengamankan harta benda tanpa mengakui tanggung jawab (liability) atas klaim yang bersangkutan. Dengan hak seperti ini, penanggung akan dapat melakukan investigasi atas kejadian/kerugian itu secepat mungkin.

B.Investigasi Klaim
•Dalam klaim asuransi kebakaran, penanggung biasanya menunjuk perusahaan loss adjusters untuk melakukan investigasi atas klaim dan memberikan rekomendasi tentang pembayaran klaim tersebut.
•Dalam klaim asuransi tanggung gugat (liability insurance claims) yang perkaranya diajukan ke pengadilan, pihak penanggung biasanya menunjuk pengacara atau solicitor untuk mewakilinya di pengadilan.
•Dalam klaim-klaim yang relatif kecil, seperti klaim kendaraan bermotor, penanggung cukup menggunakan tehnisinya sendiri untuk memeriksa kerusakan kendaraan yang bersangkutan dan merundingkan tentang perbaikan dengan pihak bengkel.

C.Jumlah Ganti Rugi
1.Asuransi Harta Benda
Dalam asuransi harta benda (property insurance), jumlah ganti rugi ditentukan oleh dasar penutupan pertanggungan, apakah berdasarkan:
      -Indemnity; atau
      -Reinstatement; atau
      -Agreed value
Jika pertanggungan ditutup berdasarkan indemnity, jumlah ganti rugi dipengaruhi juga oleh modifikasi prinsip tersebut yang membuat pembayaran ganti rugi itu tidak penuh. Salah satu modifikasi prinsip indemnity adalah penerapan ketentuan “average” Kata “average” dalam asuransi marine mempunyai arti yang berbeda dari kata average dalam asuransi non marine property.

Dalam asuransi marine, kata “average” artinya kerugian sebagian (partial loss) dan dibagi dalam 2 (dua) kategori, yakni “particular average” dan “general average”. Particular average adalah partial loss yang mempengaruhi satu kepentingan tertentu, yakni kepentingan atas kapal saja atau atas barang saja; sedangkan dalam general average, lebih dari 1 (satu) kepentingan yang terpengaruh, yakni kapal, barang dan/atau uang tambang. Kerugian general average timbul dari suatu tindakan general average (general average act), yakni tindakan yang memenuhi syarat-syarat di bawah ini:
  i. kapal dan barang-barang yang ada di atasnya berada dalam keadaan bahaya (imperilled);
 ii. untuk keselamatan kapal dan barang-barang tersebut, dilakukan pengorbanan luar biasa (extraordinary sacrifice) atau secara sengaja (intentionally) dan secara pantas (reasonably) dikeluarkan biaya;
 iii.pengorbanan atau biaya yang dilakukan atau dikeluarkan seperti itu adalah untuk keselamatan kapal dan barang-barang yang ada di atasnya;
 iv.tindakan penyelamatan itu berhasil.

Kata average dalam asuransi non-marine property artinya membagi kerugian dan merupakan suatu alat yang digunakan oleh penanggung dalam mencegah under insurance. Jika dalam polis terdapat klausula average, tertanggung akan menjadi penanggung untuk proporsi yang under insured, dan dalam hal terjadi kerugian, ia harus menanggung sebagian dari kerugian itu.

Bentuk-bentuk klausula average dalam polis non marine property adalah:

i.Pro rata condition of average
Klausula average ini lazim berlaku dalam polis-polis asuransi kebakaran dan asuransi pencurian.
Jika SI lebih rendah dari value at risk, tertanggung akan membayar premi yang terlalu kecil kepada common pool. Untuk mengatasi ketidakseimbangan ini maka polis-polis dengan klausula pro rata condition of average hanya akan membayar sebagian kerugian sesuai imbangan antara SI terhadap value at risk, yakni:
                    Sum Insured    x   Loss
                       VAR

ii.Special condition of average
Klausula 75% condition of average diberlakukan bagi pertanggungan atas hasil pertanian di tanah pertanian. Dalam hal ini tertanggung hanya akan ikut menanggung kerugian jika SI lebih kecil dari prosentase yang ditetapkan, yakni 75% dari value at risk. Jika ketentuan average berlaku untuk klaim itu, maka ketentuan average yang diberlakukan adalah ketentuan pro rata condition seperti pada sub (i) di atas.

iii.Two condition of average
Klausula average ini dipakai untuk asuransi kebakaran atas stock pada beberapa gudang atau tempat tertentu. Kondisi yang pertama berlaku untuk asuransi yang menutup stock pada beberapa tempat atau stock dari beberapa jenis, bilamana terdapat kemungkinan bahwa polis-polis lain berlaku sah menutup tempat-tempat yang lebih terbatas atau jenis-jenis stock yang lebih terbatas.

Kondisi yang kedua menegaskan bahwa polis yang menutup lebih banyak tempat atau lebih banyak jenis stock tidak menjamin apa yang ditutup secara lebih spesifik oleh polis-polis yang menutup lebih sedikit tempat atau lebih sedikit jenis stock, dan untuk pemberlakuan pro rata average seperti yang dijelaskan sub (i) di atas, value at risk digunakan. Polis-polis yang lebih spesifik harus menanggung kerugian itu terlebih dahulu. Formulanya adalah:
                  Sum Insured         x  Balance of loss not paid by more specific policies

             Total value at risk
        (less values covered by
          more spesific policies)

Reinstatement Average
Jika polis asuransi harta benda tunduk pada syarat reinstatement (reinstatement condition), tetapi tidak tunduk pada klausula-klausula inflasi lainnya, suatu bentuk average khusus berlaku. Bentuk average khusus ini sama dengan special condition of average yang dijelaskan di atas, kecuali bahwa jika SI kurang atau sama dengan 85% dari reinstatement value pada saat kerugian terjadi atau jika polis tunduk polis tunduk juga pada klausula-klausula inflasi lainnya, maka full reinstatement average akan berlaku, yakni dengan formula:

                  Sum Insured              x Cost of repair

            Reinstatement value at
            time of reinstatement

2.Asuransi Tanggung Gugat
Untuk klaim-klaim asuransi tanggung gugat (liability insurances), jumlah ganti rugi merupakan hasil negosiasi antara penanggung dan pihak ketiga. Penanggung mengambil alih semua negosiasi dan penyelesaiannya berdasarkan hasil negosiasi tersebut. Kompensasi meliputi loss of earning, suffering & future disability plus legal costs (minus amount of contibutory negligence)

3.Asuransi Jiwa dan Asuransi Kecelakaan Diri
Jumlah yang harus dibayarkan kepada tertanggung, atau kepada ahli warisnya dalam hal tertanggung meninggal dunia, adalah sesuai tabel kompensasi yang ada dalam polis. Capital sums (untuk kematian, kehilangan bagian badan) dispesifikasikan pada polis dan dibayar setelah menerima bukti kejadian.Weekly benefit dibayarkan untuk temporary partial or total disablement dan tertanggung harus membuktikan bahwa:
- ia mengalami partial/totally disabled seperti yang didefinisikan
- disablement disebabkan oleh kejadian yang diasuransikan
Medical evidence dibutuhkan untuk pengajuan klaim ini

4.Ex gratia payments
Tertanggung tidak berhak untuk mengklaim suatu pembayaran apabila peristiwa atau kejadian yang menyebabkan kerugian atau kerusakan pokok pertanggungan tidak termasuk dalam scope jaminan polis. Namun demikian, untuk peristiwa atau kejadian seperti itu, penanggung kadang-kadang tetap membayar sebagian atau seluruh kerugian itu karena pertimbangan komersil demi nama baik penanggung; pembayaran seperti ini disebut “ex gratia payment”.

5.Kepada siapa pembayaran ganti rugi dapat dilakukan?
Kecuali dalam klaim-klaim tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga di mana pembayaran biasanya dilakukan langsung oleh penanggung kepada pihak ketiga atau solicitornya, klaim-klaim pada umumnya diselesaikan dengna melakukan pembayaran kepada tertanggung.
Pembayaran klaim juga dapat dilakukan kepada orang atau pihak lain sebagai berikut:
i. kepada ahli waris tertanggung atau legal representative dari tertanggung, misalnya untuk klaim meninggal dunia, anak di bawah umur, bankrupt/unsound mind)
ii. kepada seseorang kepada siapa tertanggung telah menyerahkan/mengalihkan hasil polis. Jadi, dalam hal klaim atas biaya perbaikan, tertanggung dapat meminta penanggung untuk membayar uang klaim tersebut langsung kepada pihak bengkel yang melakukan perbaikan itu.
iii.Kepada pihak lain atas perintah pengadilan (garnishee order)
iv. Pembeli dari bangunan (purchaser’s interest clause – Standard Fire Policy)

6.Pembayaran klaim yang salah (payment by mistake)
a.Payment recoverable, dalam hal:
1) polis tidak operative pada saat terjadi kerugian, karena:
- premi tidak dibayar
- polis batal dari awal pertanggungan
- polis batal selama masa pertanggungan
2) perusahaan asuransi tidak bertanggung jawab karena:
- objek pertanggungan tidak rusak
- kerugian disebabkan oleh wilful action dari tertanggung atau excepted cause
3) kelebihan perkiraan dari nilai atau items yang tidak bisa diterima
4) fraud dari pihak tertanggung

b.No Recovery Payment, dalam hal:
1) pembayaran klaim secara ex-gratia
2) pembayaran klaim secara kompromi
3) penanggung waive rights of enquiry sebelum pembayaran
4) pembayaran klaim atas dasar paksaan dari proses hukum
5) kesalahan dalam hukum

D.Reinstatement of Sum Insured After Loss
Berbeda dengan reinstatement yang merupakan metode ganti rugi, reinstatement dalam hubungan dengan Sum Insured adalah berkenaan dengan keadaan di mana suatu kerugian sebagian (partial loss) telah dibayar dan jumlah kerugian itu telah dipotong dari SI. Reinstatement atas SI berlaku untuk polis-polis tersebut di bawah ini:

1.Asuransi Kebakaran
Dalam asuransi kebakaran, SI berkurang dengan jumlah klaim dan SI yang sudah berkurang itu harus dipenuhkan kembali (reinstated), jika reinstatement itu dikehendaki tertanggung dan untuk itu dikenakan pembayaran premi secara pro rata. Untuk kerugian-kerugian kecil, reinstatement SI sering tanpa tambahan premi.

2.Asuransi Harta Benda yang Bukan Kebakaran
Dalam jenis asuransi ini juga SI berkurang dengan jumlah kerugian dan harus dipenuhkan kembali (reinstated). Tetapi reinstatement tidak berlaku bagi asuransi kaca dimana tidak ada SI atau bagi asuransi uang dengan alasan yang sama.

3.Asuransi Tanggung Gugat
Reinstatement atas limit of indemnity hanya akan berlaku apabila terdapat suatu aggregate limit dengan suatu jumlah tertentu dalam 1 (satu) tahun. Setiap pembayaran kerugian akan dipotong dari aggregate limit tersebut dan tertanggung dapat meminta dilakukannya pemulihan kembali (reinstatement) aggregate limit yang telah berkurang jumlahnya itu.

4.Asuransi Marine
Dalam asuransi marine, pembayaran klaim-klaim partial loss tidak mengurangi SI. Bilamana dalam periode polis tersebut terjadi total loss dalam keadaan kerusakan tersebut belum diperbaiki, tertanggung hanya akan berhak menerima pembayaran klaim total loss.

5.Asuransi Kepentingan Keuangan
Dalam klaim asuransi kepentingan keuangan (pecuniary insurance), khususnya untuk klaim asuransi gangguan usaha (consequential loss insurance), reinstatement atas SI harus dilakukan.

F.Claim Agreements
Dalam banyak hal tertanggung mempunyai hak untuk mendapatkan penggantian kerugian pada polis dan juga penggantian dari pihak ketiga karena perbuatan melawan hukum yang dilakukan pihak ketiga tersebut atau karena adanya kontrak antara tertanggung dengan pihak ketiga tersebut. Dalam hal-hal seperti ini tertanggung biasanya akan mengajukan klaim kepada penanggung dan mensubrogasikan kepada penanggung hak-haknya terhadap pihak ketiga tersebut. Tertanggung dapat juga memperoleh langsung penggantian dari pihak ketiga, dan dengan demikian ia (tertanggung) tidak berhak lagi untuk mendapatkan penggantian dari pihak penanggung sesuai asas indemnity.

Untuk menyederhanakan penyelesaian klaim di antara para penanggung, penanggung membuat persetujuan (agreement) di antara mereka tanpa mempersoalkan posisi hukum mereka masing-masing agar dimungkinkan penyelesaian klaim-klaim yang cepat di antara para penanggung tersebut tanpa perlu membawa persoalan-persoalan itu ke pengadilan untuk mendapatkan putusan, sehingga tingkat premi dalam jangka panjang tidak harus menaik.

Persetujuan ini adalah antara para penanggung agar terjadi penyelesaian yang cepat dan tidak perlu ke pengadilan dan tidak merugikan tertanggung mereka masing-masing. Contohnya adalah “knock for knock agreement” dalam perbaikan kerusakan kendaraan bermotor, dengan agreement mana setiap penanggung membayar biaya perbaikan kendaraan yang ditanggungnya sendiri, dan third party sharing agreements dalam hal cedera antara asuransi kebakaran dan employers’ liability.

G.Perselisihan tentang Klaim
Klaim asuransi dapat menjadi pokok perselisihan antara pihak tertanggung dan pihak penanggung. Perselisihan itu dapat menyangkut:
a. persoalan penanggung wajib atau tidak wajib bertanggung jawab (liable) atas klaim yang bersangkutan; atau
b. persoalan berapa jumlah klaim yang menjadi tanggung jawab (liability) penanggung; atau
c. kedua-duanya (a) dan (b) tersebut di atas

Cara-cara yang dapat ditempuh dalam upaya penyelesaian perselisihan tentang klaim asuransi adalah sebagai berikut:

i.Negosiasi atau perundingan
Banyak perselihan tentang klaim dapat diselesaikan dengan baik melalui negosiasi antara kedua belah pihak (penanggung dan tertanggung).

ii.Melalui pengadilan
Dalam perselisihan tentang klaim asuransi, umumnya pihak yang tidak puas adalah pihak tertanggung. Jika penyelesaian perselisihan melalui negosiasi tidak memuaskan pihak tertanggung, maka sebagai jalan terakhir pihak tertanggung dapat menggugat pihak penanggung di pengadilan; dan jika hal ini terjadi, maka pengadilanlah yang akan memutuskan perselisihan tentang klaim tersebut

iii.Melalui Arbitrase
Pada umumnya polis asuransi harta benda memuat klausula arbitrase yang mengatur bahwa dalam hal terjadi perselisihan tentang klaim (claim disputes), masalah itu akan diselesaikan melalui arbitrase. Klausula arbitrase biasanya juga mengatakan bahwa putusan arbiter yang ditunjuk untuk memeriksa perkara itu akan mengikat bagi kedua belah pihak yang berperkara.

Polis-polis asuransi harta benda standar Inggris biasanya memuat klausula arbitrase yang mengatur bahwa hanya perselisihan yang menyangkut soal jumlah klaim saja yang diserahkan kepada arbitrase. Jadi perselisihan tentang klaim yang diserahkan kepada arbitrase untuk diputuskan adalah perselisihan tentang klaim yang liabilitynya telah diakui oleh penanggung dan hanya jumlah klaim yang masih atau tidak diakui oleh penanggung.

Sebagian polis asuransi harta benda memuat suatu klausula arbitrase yang menyatakan bahwa bilamana terjadi perselisihan tentang klaim, baik mengenai masalah apakah penanggung liable atau tidak maupun tentang jumlah klaim, dapat diminta penyelesaiannya melalui arbitrase.

Klausula arbitrase dicantumkan dalam polis oleh penanggung dengan alasan-alasan sebagai berikut:
(a) lebih cepat daripada penyelesaian melalui pengadilan
(b) putusan yang dihasilkan oleh arbiter didasarkan pada keahlian (expert judgement) yang sesuai, keahlian mana yang kemungkinan besar tidak dimiliki oleh hakim di pengadilan
(c) sidang arbitrase dilakukan secara tertutup sehingga penanggung dapat terhindar dari publikasi yang jelek; sedangkan sidang pengadilan dilakukan secara terbuka.
(d) biaya arbitrase kemungkinan lebih rendah dibandingkan dengan biaya berperkara di pengadilan
Walaupun dalam polis tercantum klausula arbitrase, namun belum tentu tertanggung akan menggunakan arbitrase bila terjadi
perselisihan tentang klaim, karena:
(a) loss adjuster yang ditunjuk oleh pihak penanggung untuk menangani klaim yang bersangkutan kemungkinan dapat secara diplomatis memberikan petunjuk kepada tertanggung atau kepada penanggung mengenai hal yang menjadi inti perselisihan, sehingga masalah itu dipandang tidak perlu diajukan kepada arbitrase;
(b) banyak tertanggung yang tidak membaca polis dan tidak mengetahui bahwa arbitrase itu ada;
(c) tertanggung kemungkinan menyangsikan kebenaran atau kejujuran keputusan arbitrase.

iv.Melalui Ombudsman Bureau
Untuk mengatasi kekurangan dalam penyelesaian perselisihan melalui pengadilan dan arbitrase, maka beberapa perusahan asuransi terkemuka di Inggris secara bersama-sama membentuk suatu badan atau biro yang disebut The Insurance Ombudsman Bureau.

Biro ini berfungsi untuk menangani perselisihan tentang klaim asuransi antara para penanggung yang menjadi anggota biro ini dengan para tertanggung mereka.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar